交通事故でも健康保険は使える——使うべきタイミングと注意点を弁護士が解説
交通事故で病院に行ったとき、「交通事故は健康保険が使えません」と言われた経験がある方もいるかもしれません。しかし、原則として、交通事故のケガにも健康保険は使えます。
私はかつて保険会社の代理人弁護士として加害者側を担当し、現在は被害者側の代理人として多数の交通事故案件に携わっています。健康保険を使うべきかどうかは、タイミングと状況によって判断が変わります。ここではその判断基準を、実務的な観点からわかりやすく解説します。
交通事故のケガに健康保険は使えるのか
厚生労働省の通達（平成23年8月9日付）に、「犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています」と明記されています。
つまり、「交通事故だから健康保険は使えない」という理由で病院が拒否することは、原則としてできません。病院の窓口でそのように言われた場合でも、健康保険の利用を主張することができます。
例外：労災が使える場合
勤務中・通勤中の事故の場合は、労災保険が優先されます。この場合、健康保険は使えませんが、労災保険であれば治療費が全額補償されますので、被害者にとって特に不利になるわけではありません。
健康保険を使うデメリット——知らないと困る3つの点
健康保険が使えるからといって、常に使った方がよいわけではありません。使うことでデメリットが生じる場合があります。
①一括対応が打ち切られるリスクがある
交通事故では、加害者側の任意保険会社が治療費を病院に直接支払う「一括対応」という仕組みがあります。健康保険を使うと、病院・保険会社の双方に手続きの手間が増えるため、「健康保険を使うなら一括対応はできない」と言われることがあります。
一括対応中に健康保険への切り替えを検討する場合は、必ず事前に保険会社に確認してから動くことをお勧めします。
②書類の取得に手間がかかる
健康保険を使っている場合、示談交渉に必要な「診療報酬明細書」が病院から直接出てこないことがあります。この場合、健康保険組合に別途開示請求をしなければならず、交渉の開始が遅れることがあります。
③健康保険の対象外の治療が受けられなくなることがある
健康保険はすべての治療・施術に使えるわけではありません。難病の治療や一部の施術は保険適用外となる場合があります。健康保険に切り替える前に、担当医に確認しておくことをお勧めします。
健康保険を使うべきタイミング——2つのケース
では、健康保険に切り替えるべきタイミングはいつでしょうか。実務上は主に以下の2つのケースが該当します。
①自分にも過失がある（過失相殺が生じる）とわかったとき
自分にも過失がある場合、受け取れる賠償額から過失割合に応じた分が差し引かれます（過失相殺）。このとき、治療費を健康保険で抑えることで、最終的に手元に残る金額が増える可能性があります。
具体的な例で説明します。過失割合が被害者3割・加害者7割（7：3）で、健康保険を使わない場合の治療費が60万円だったとします。
| 健康保険なし | 健康保険あり（3割負担に） | |
|---|---|---|
| 治療費の総額 | 60万円 | 18万円（3割負担） |
| 被害者の過失負担（3割） | 60万円×30%＝18万円 | 18万円×30%＝5.4万円 |
| 差額 | 約12.6万円の差 | |
健康保険を使うかどうかで、最終的に手元に残る金額が10万円以上変わることがあります。自分に過失があるとわかった段階で、健康保険への切り替えを検討してください。
②保険会社から治療費の打ち切りを告げられたとき
保険会社から「そろそろ治療費の支払いを終了させたい」という打ち切りの打診を受けることがあります。この打診に応じる必要はありませんが、打ち切り後に自費で通院を続ける場合、健康保険を使うことで自己負担額を抑えることができます。
たとえ被害者に過失がないケースでも、「まだ通院を続けたい」という場合は、健康保険を使いながら通院を継続し、後から治療費を請求するという対応が有効な場合があります。
なお、保険会社からの打ち切り打診への対応は、弁護士に相談することをお勧めします。医学的に治療が必要な状態であれば、打ち切りに応じる必要はなく、弁護士が保険会社と交渉することができます。
健康保険への切り替え手続き
健康保険を使いたい場合は、病院の窓口でその旨を伝えてください。場合によっては、加入している健康保険組合から「第三者行為による傷病届」の提出を求められることがあります。これは事後的な提出でも構いません。
届出の書類の中に、加害者に記入してもらう同意書が含まれることがあります。どのように対応すればよいか迷った場合は、相手方保険会社または弁護士に確認してください。
よくある質問
Q. 相手が100%悪い事故でも、健康保険を使った方がいいですか？
相手に過失が100%ある場合（もらい事故）は、治療費は全額相手方に請求できますので、健康保険を使うメリットは基本的には小さいです。ただし、相手が無保険である場合や、打ち切り後も通院を続けたい場合などは、健康保険を活用することで自己負担を抑えられる場面があります。
Q. 整骨院での施術にも健康保険は使えますか？
整骨院（接骨院）での施術については、健康保険が使えるケースと使えないケースがあります。また、交通事故の場合は整形外科での診察を並行して続けることが、後遺障害の認定においても重要です。整骨院への通院を検討している場合は、事前に弁護士や担当医に相談することをお勧めします。
Q. 保険会社から「健康保険を使ってください」と言われました
保険会社が被害者に健康保険への切り替えを求めること自体は違法ではありませんが、被害者に切り替えの義務があるわけでもありません。保険会社の言うままに動く前に、自分の状況（過失の有無・治療の段階）を確認した上で判断することをお勧めします。
まとめ
交通事故のケガに健康保険は原則として使えます。ただし、タイミングと状況によってメリット・デメリットが変わります。ポイントを整理します。
- 原則として、交通事故のケガに健康保険は使える
- 一括対応中に切り替える場合は、事前に保険会社に確認する
- 自分に過失がある場合や、打ち切り後の通院継続時に使うのが有効
- 使うかどうか迷った段階で、弁護士に相談することをお勧めする
健康保険をどうするか迷う状況は、交通事故の対応が順調に進んでいないサインであることが多いです。早めに弁護士に相談することで、状況を整理しながら最善の対応を一緒に検討できます。
弁護士費用特約があれば、原則として自己負担なしで依頼できます。初回相談は無料です。
