交通事故の「治療費打ち切り」に応じる義務はない——症状固定との違いと対応策
「事故からそろそろ3か月になりますので、通院を終了してください」「症状固定だと思いますので、後遺障害の申請に移ってください」——交通事故のご相談の中で、このような保険会社からの連絡に困惑されている方は非常に多いです。
私はかつて保険会社の代理人弁護士として加害者側を担当し、現在は被害者側の代理人として多数の交通事故案件に携わっています。保険会社が「打ち切り」を告げてくる仕組みと、それに対してどう動けばよいかを、両方の立場を経験したからこそ、実務的にお伝えします。
「打ち切り」とは何か——保険会社のサービスが止まるということ
「打ち切り」とは、保険会社が治療費の「一括対応」を終了することです。
一括対応とは、加害者側の任意保険会社が、被害者に代わって治療費を病院に直接支払うサービスのことです。これにより、被害者は病院の窓口で治療費を支払わずに通院できていました。打ち切りになると、今後は被害者が自分で治療費を支払わなければなりません。
ここで重要なのは、一括対応はあくまで保険会社の「サービス」であり、法律上の義務ではないという点です。そのため、保険会社は一括対応を打ち切るかどうかを、ある程度自由に決めることができます。
だからといって、何もできないわけではありません。後述する対応策を取ることで、打ち切りを延長できる場合があります。
打ち切りになった後はどうなるのか
打ち切りになっても、通院をやめなければならないわけではありません。その後も通院を続けるかどうかは、被害者自身が決めることができます。
打ち切り後に通院を続ける場合は、一般的に健康保険を使って自費通院することになります。自費通院した治療費は、後から相手方保険会社に請求することになりますが、支払ってもらえるかどうかは交渉次第であり、難航することも少なくありません。
打ち切りに納得できず通院を継続する場合は、早めに弁護士に相談することをお勧めします。
「症状固定」との違い——保険会社が勝手に決めるものではない
保険会社が打ち切りを告げるとき、多くの場合「症状固定だと思われますので」という説明がついてきます。しかし、症状固定は保険会社が一方的に決めるものではありません。これは非常に重要なポイントです。
症状固定とは
症状固定とは、「これ以上治療を続けても、症状がこれ以上改善しない状態」のことを指します。治癒（完治）とは異なり、症状が残ったまま改善が見込めない状態です。
症状固定の診断書を作成するのは医師ですが、症状固定は本来「法律上の概念」です。損害賠償の観点から言えば、症状固定後の治療費は「事故との因果関係がある損害」とは認められにくくなるため、原則として請求できなくなります。その代わり、症状固定後も残った症状は「後遺障害」として等級認定の対象になります。
| 症状固定前 | 症状固定後 | |
|---|---|---|
| 治療費 | 請求できる | 原則として請求できない |
| 休業損害 | 請求できる | 原則として発生しない |
| 後遺障害 | 申請できない | 申請できる（等級認定の対象になる） |
症状固定を決めるのは誰か
症状固定は医師が診断書に記載するものですが、最終的な判断は法律的な観点からなされます。保険会社が「症状固定です」と言ったとしても、それは保険会社の見解に過ぎず、法的な症状固定日を一方的に決める権限はありません。
まずは担当医に「今後の治療の見通し」を確認し、まだ治療の効果が見込めると判断されるなら、その旨を保険会社に伝えることが重要です。
打ち切りへの対応策——3つのアプローチ
①担当医に今後の治療方針を確認する
まず、担当医に「保険会社から打ち切りを言われているが、まだ通院を続ける必要はあるか」と確認してください。医師から「継続的な治療が必要」という判断が得られれば、それを根拠に保険会社に延長を求めることができます。
保険会社側も、医師の意見がある場合は一定の配慮をせざるを得ない場合があります。
②通院終了の目安を示す
「あと1か月で通院を終わりにする予定です」など、終了の目安を保険会社に伝えることで、打ち切りを延長してもらえる場合があります。通院期間は治療費だけでなく慰謝料の金額にも影響するため、保険会社としても見通しが立てばある程度対応してくれることがあります。
また、「通院回数が多すぎる」と言われるケースでは、通院頻度を減らすなどの譲歩を示すことで交渉の余地が生まれることもあります。
③弁護士に依頼する
上記の対応を自分でやり取りするのは、治療を続けながらでは大きな負担です。弁護士費用特約があれば、通院中の段階から弁護士に依頼して、打ち切り回避の交渉を代わりに行ってもらうことができます。
保険会社側の論理を知っている弁護士が交渉に入ることで、被害者が一人で交渉するよりも有利に進む場合が多いです。「まだ示談の話ではないから相談するには早い」と思う必要はありません。通院中こそ、相談のタイミングです。
よくある質問
Q. 打ち切りを告げられましたが、まだ痛みがあります。通院をやめなければいけませんか？
やめる必要はありません。打ち切りはあくまで保険会社の一括対応が終了するだけで、通院を続けることは被害者の自由です。ただし、打ち切り後の治療費は自己負担となりますので（健康保険を使うことができます）、後から請求するためにも早めに弁護士に相談することをお勧めします。
Q. 保険会社から「もう症状固定ですよね」と言われましたが、受け入れないといけませんか？
受け入れる必要はありません。症状固定は保険会社が一方的に決めるものではありません。まず担当医に現在の症状と今後の治療見通しを確認し、医師がまだ治療の必要性を認めている場合は、その旨を保険会社に伝えてください。
Q. 打ち切り後に自費通院した費用は、後から請求できますか？
請求することは可能ですが、支払ってもらえるかどうかは交渉次第です。打ち切りの時期や通院の必要性について医学的な根拠があるかどうかが重要になります。打ち切り後も通院を続ける場合は、記録を残しておくことが大切です。
Q. 弁護士費用特約がない場合でも相談できますか？
もちろんです。弁護士費用特約がない場合でも、交通事故案件は成功報酬型の費用体系が一般的ですので、費用の心配をせずにご相談いただけます。まずは初回無料相談でご状況をお聞きします。
まとめ
打ち切りと症状固定について、ポイントを整理します。
- 打ち切りは「保険会社が一括対応を止めること」。通院をやめる義務はない
- 症状固定は保険会社が一方的に決めるものではなく、医師の判断と法律的な評価によるもの
- 打ち切りを告げられたら、まず担当医に治療継続の必要性を確認する
- 通院中の段階から弁護士に相談することで、打ち切り回避の交渉を任せられる
「打ち切りを言われた」「症状固定と言われたが納得できない」という段階こそ、弁護士への相談が有効です。まずはお気軽にご連絡ください。
弁護士費用特約があれば、原則として自己負担なしで依頼できます。初回相談は無料です。
